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巨擘書局有限公司
傳 真 刷 卡 單
| 客服專線： (02) 2331-0940 |
傳真： (02) 2361-3007 |
E-mail： re@apexbook.tw |
| 100 台北市中正區懷寧街 36 號 2F |
http://ApexBook.tw |
| 立授權書人 _________________________，本人因無法前往現場刷卡，特立此書同意以信用卡支付予『巨擘書局有限公司』，下述款項無誤，並願負全責。 |
公司名稱
Company Name |
巨擘書局有限公司 |
商店代號
Merchant No. |
8078-4104-1980-001 |
交易日期
Transaction Date |
年Ｙ 月Ｍ 日Ｄ |
信用卡別（勾選）
Card Type |
口 VISA 口 Master Card 口 JCB |
發卡銀行
Issuing Bank |
|
信用卡卡號
Card Number |
|
卡片背面末 3 碼
List 3 digits of card # on back side |
|
信用卡期限
Expiration Date |
期限： 月Ｍ 年Ｙ（西元） |
消費金額
Total Amount |
新台幣＿＿萬＿＿仟＿＿佰＿＿拾＿＿元整（填寫數字） |
持卡人身分證
ID Number |
|
出生日期
Birthday |
Ｙ Ｍ Ｄ |
持卡人電話
Telephone |
公司Ｏ： 住宅Ｈ： 手機Ｍ： |
持卡人簽名
Cardholder Signature |
（請親筆簽名，須與信用卡簽名相同）
（must be same as on the card） |
訂單編號
Order Number |
|
備註
Note |
（如有其他事項請在此填寫） |
| ※請本人填完簽名後傳真或拍照、掃描 E-mail 至本公司即可，謝謝。 |
